2024年10月から始まる処方せん調剤の選定療養制度を徹底解説！先発医薬品(長期収載品)を賢く選ぶ方法と医療費を抑えるポイント

2024年10月から「処方せんに基づく保険調剤の選定療養」が新たに導入されます。この制度は、後発医薬品（ジェネリック）がある場合に、患者が先発医薬品（のうちの一部の”長期収載品”以後長期収載品）を選ぶと自己負担が発生する仕組みです。医療費が高騰する中、賢く医療費を抑えるために、選定療養制度の概要や先発医薬品が保険適用になるケース、医師や薬剤師と相談して最適な選択をする方法を知っておきましょう。

選定療養とは？

選定療養とは、患者が医療サービスの中で特別なものを選んだ場合、その費用の一部を自己負担する制度です。これまでは、特別な病室や時間外診療などに限られていましたが、2024年10月からは「先発医薬品（長期収載品）を希望する場合」にも適用されることになりました。

医療費の高騰に歯止めがかからず、またそれが健康保険料の増額につながり現役世代の手取り給与を押し下げていることが指摘されています。
後発品の使用を後押しする国の政策の一つとして始まります。

具体的にどうなるかと言うと、長期収載品と後発医薬品の価格差の4分の1を自己負担する必要があります。たとえば、長期収載品が1錠100円、後発医薬品が1錠60円の場合、差額40円の4分の1である10円を自己負担します。また、この特別の料金には消費税も加わるため、負担額は増えます。

この変更は、長期収載品と後発医薬品の選択が医療費に与える影響を患者自身が実感しやすくなる一方で、選択に迷う場面も増えるかもしれません。

長期収載品（先発医薬品）が保険適用になるケース　＿特別な料金が発生しないケース＿

新制度の下でも、場合によっては長期収載品が保険適用となり、選定療養費を払わずに済むケースがあります。長期収載品が保険給付になるかどうかは、主に医師が判断します。場合によっては薬剤師も判断します。診察室や薬局でのコミュニケーションが重要となりますので、次のポイントをしっかりと把握しましょう。

診察室で医師に相談する場合

医師に診察を受ける際、以下のような状況では長期収載品が保険適用となることがあります。

1. 効き目や使い方の違い：長期収載品と後発医薬品とで承認された効能・効果が異なる場合で、特定の症状に対して長期収載品がより効果的であると医師が判断した場合には、保険適用となります。
2. 副作用や薬の相性：以前、後発医薬品を試して副作用が出た場合や、他の薬と組み合わせたときに相性が悪かった場合も、長期収載品を使う方が安全と認められます。
3. 専門的なガイドラインで推奨されている場合：学会などの専門的な医療ガイドラインで「長期収載品を使い続けるべき」とされている場合で医師が必要と判断したとき、保険適用で長期収載品を処方できます。
4. 剤形や飲みやすさの問題：ジェネリックの錠剤が飲み込みにくかったり、吸湿性のために一包化が難しい場合等も、長期収載品が保険適用になります。ただし、単に「いつもどおりが良いから」という個人的な好みだけでは対象外です。

薬局で薬剤師に相談する場合

薬局で薬を受け取るときも、薬剤師が選定療養費について助言してくれます。
以下の場合は保険適応になります。

• (1)～(3)のケース：薬剤師は医師に確認（疑義照会）を行うことになります。これは、医師と連携して最適な薬を選ぶための大事なプロセスです。
• (4)のケース：薬剤師自身が判断して対応することができます。この場合、調剤した薬の情報を処方箋を発行した医療機関に報告する必要があります。
• もう一つは後発品が品薄で手に入らない場合や元々在庫していない場合も、長期収載品が保険適応になります。長期収載品しか出せないので。

選定療養で長期収載品を調剤してもらう場合、増えやすい自己負担額

新制度により、先発医薬品を調剤してもらう際には自己負担額が増える可能性が高まります。ところで、選定療養の対象薬剤になるのは先発医薬品の中でも条件に合致する長期収載品だけです。

厚生労働省がリストを公開しています。今後も更新されるかもしれません。

長期収載品に該当する先発品の条件

①と②のいずれかに当てはまるものです。
① 後発医薬品が初めて薬価基準に収載されてから５年を経過した品目（後発品置
換え率が１％未満のものは除く。）
② 後発医薬品が初めて薬価基準に収載されてから５年を経過しない品目のうち、
後発品置換え率が 50％以上のもの

長期収載品の処方等又は調剤に係る選定療養の対象医薬品について 選定療養対象薬剤リスト　厚生労働省ホームページ

これらのリストのうち1/4価格が大きいものは、特に負担が大きくなるため、長期的な使用を検討する際には医師や薬剤師とよく相談して選ぶことが重要です。

先発医薬品を使いながら医療費を抑えるポイント

新制度にうまく対応しながら、長期収載品を使い続けるためにはいくつかのポイントを押さえておくと良いでしょう。

① 薬価差が小さい薬を選ぶ
薬の価格差が小さい場合は、選定療養費もそれほど高額にはなりません。薬の価格は薬剤師に相談すると教えてもらえるので、事前に確認しておくと安心です。

② 医師・薬剤師としっかり相談する
症状や希望をしっかり伝えることが大切です。例えば、「以前ジェネリックを試したけど副作用があった」「特定の錠剤は飲みにくい」などの情報を伝えることで、医師や薬剤師が最適な選択をサポートしてくれるかもしれません。

③ 定期的に見直しをする
長期的に薬を使っている場合、定期的に医師と相談して薬の見直しをしましょう。必要に応じて後発品に切り替えたり、医師と薬剤師と相談して先発医薬品を継続することで、無理なく医療費を抑えられます。

まとめ

2024年10月から始まる選定療養制度では、先発医薬品を選ぶ際に自己負担が増えることになりますが、医師や薬剤師と相談することで、保険適用になるケースを見極めたり、無駄な費用を抑えることができます。選定療養制度についての知識を持ち、正しく賢く医薬品を選ぶことで、医療費負担を最小限にすることが可能です。自分の健康とお財布に優しい選択を心がけましょう。

お財布と相談して、この機会に後発品の使用を検討してみるのも良いでしょう。